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    再論醫學與科學(全文)
    http://www.tsdths.com 2016年6月27日 醫學科學報
         再論醫學與科學

        

        ▇中國工程院院士 樊代明

        3月12日,我在本報發表了一篇長文《醫學與科學:究竟是何關系?》,從17個方面闡述了醫學與科學的異同,并應邀在多所大學以及國內外學術會議上作了專題報告,引起強烈反響。其中最集中的意見認為該文過于文言化,建議最好用通俗的語言來寫,于是就有了這篇文章的出籠。

        醫學是什么?過去很多說法通常是在闡述醫學是為了什么,答案很明確,醫學是為了維護人類健康。

        醫學的本質是什么?這個問題回答起來非常困難。醫學充滿了科學,但又不是單純的科學;它充滿了哲學,但又不是純粹的哲學。如果說科學是具體地觀察世界,哲學是全面地認識世界,那么醫學除了具體地觀察人體和全面地認識人類,還在以其他各種形式,想方設法地呵護、維護直至保護生命。因此,醫學是為維護生命而存在和發展的。
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        生命是什么?這個問題比醫學本身更難回答。對于生命,科學家強調物質和關注物質,最后的結論是物質不滅。但物質并不能代表生命,固然,沒有物質肯定沒有生命,但更重要的是有物質但不一定有生命。生命是生存與死亡間的博弈,醫學就是要探索這種博弈的過程和機理,并想方設法來幫助人類進行博弈。

        從發展歷史看,醫學比科學要早得多,是醫學的發展、積淀或需求催生了科學?茖W研究的對象是物,目標是格物致知,它追尋事物的共同性,其結果是100%或0%,是Yes或No,它獲得的結論具有普遍性。而醫學研究的對象是人,目標是知人扶生,它追尋人體的不同性、可能性或者最大可能性,其結果是在0%與100%之間找可能性。所以在醫學的研究中或臨床的觀察中,常常是Yes中有No,No中有Yes,黑中有白,白中有黑,黑白相間。因此,醫學與科學雖有很多相同或很大相同,但也有很多不同或很大不同,具體表現在如下17個方面。

        壹 個體難以代表群體
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        個體是組成群體的基礎,群體由若干個體組成?茖W研究的個體或稱元素是完全相同或者說相等的,無論是分子還是結晶,其結果肯定是“1+1=2”,個體與群體間的區別只是數量不一,但本質上是可以劃等號的。而醫學則不然,比如一個120斤重的人加上另一個120斤重的人是240斤,“1+1=2”,組成了一個群體或科學群體;那么一個120斤重的人加上另一個130斤重的人就等于250斤,這個“1+1=2”的群體跟前一個群體就是不一樣的。同樣你用240斤和250斤分別除以2,得到的個體也是不一樣的。而這還只關注了體重這個單因素的不同,還需要考慮高矮、男女、老少等多種因素。

        有些人搞醫學研究為了講究科學的標準,硬把循證數學引入醫學形成了循證醫學(EBM)的概念,并將其引進了醫學的臨床試驗中,結果出了大問題。EBM對于科學或數學都是沒有問題的,但引入醫學為什么會出大問題呢?首先在試驗個體選擇上,對于同一種病,比如潰瘍病的病人,都應該將其納入試驗,但這些病人不可能都一致,比如有些病人有其他病,有些病人吃了其他藥等。而EBM為了讓試驗個體一致,就要把這些病人通過納入標準和排除標準排除,最后只納入少數符合標準的病人。但是,試驗后的藥物是要應用于所有潰瘍病人的。通過EBM方法進行某種藥品的治療試驗,往往會在100個病人中發現該藥對70%的病人有效,那么這可是個好藥;但對比對照組卻發現,其中30%的病人即使不用這個藥也會自愈,那么這種藥實際就只有40%的有效率。臨床試驗中很多試驗藥都是1/3病人用了有效,1/3病人不用有效,1/3病人用了無效。那么醫生為何不針對性用藥,免得勞民傷財呢?因為我們不知道哪些病人才是這個藥物的真正適應者,所以EBM試驗得出來的1/3有效率往往會誘導我們100%用藥。而且將科學方法用于醫學研究中的局限性還常常會被騙子利用,他們宣稱不用藥就可以治病,比如對那些不用藥就可以自愈的病人(30%),他們沒用藥,但醫生是用了藥花了錢的,誰對?他對;而對那些用了藥沒效的病人(30%),他沒用藥,但醫生也是用了藥花了錢的,誰強?他強。細算會發現,騙子客觀上就抓住了60%的可能性。
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        一次我看門診,來了一個晚期肝癌病人,我做體檢時發現他帶了一個××元氣帶。不久后在一次會上,我質問××元氣帶的發明者,批他騙人,他說沒有,我說元氣帶能把晚期肝癌治好嗎?他說你能治好嗎?我說治不好,他說那我跟你一樣。

        所以,從事醫學研究一定要處理好個體與群體的關系。從事醫學實踐,醫生一定要考慮到病人群體的異體性、個體的異質性、疾病的異現性,要充分考慮同病不同癥、同病不同害、同病不同果、同藥不同效。

        貳 體外難以反應體外

        醫學的服務對象是人,按理說,用于醫學研究的一切實驗材料應該取自于人體,一切研究結果應該來自于人體,這樣才是最可靠的。但因倫理和人道,我們不能這么做?茖W的出現為醫學研究提供了重要的方法學,但是科學實驗多數不可能直接在人體內進行,而是通常先在體外或者動物體內進行,得到初步結果后再想法在人體內進行實驗。但是,在人體外包括在動物體內獲得的科學結果,只能作為醫學的參考,不能直接地解釋人體內的現象,更不能武斷地下結論。
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        我統計了去年全世界發表的腫瘤研究論文,其中78%的研究是用腫瘤細胞系完成的。但腫瘤細胞通常不能代表在體腫瘤的特性。國外有位學者在同一期頂尖雜志上發表了兩篇論文,可謂了不得。我們醫院請他來做報告,報告完后我對這位專家說你這個結果沒有

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        再論醫學與科學

        用。他很生氣,心想我在頂尖雜志上發的論文你怎么能說沒用呢?大家想想,他的陽性結果雖然是在全世界第一個發現的,可只在40%左右的癌細胞系上有表現,而人體腫瘤只有20%左右能在體外培養成為活的細胞系,那你20%中的40%左右那不就是8%嗎?這8%對于腫瘤病人究竟有多少用呢?
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        在體外不行,那就在體內研究,但腫瘤研究不可能直接在人體內進行,那就在動物體內進行,這樣的研究論文約占9%。但動物一般生命期較短,比如老鼠一般只能活三年,有的還沒長出腫瘤就死了。所以科學工作者就給動物打致癌劑,但用大量致癌劑使老鼠十天半月長出來的腫瘤跟人自然生長的能一樣嗎?于是科學工作者就把人的腫瘤細胞接種到老鼠身上,但有毛的老鼠它不長,因為那不是它們家的東西,統統給排掉了。隨后科學工作者就把人的腫瘤細胞接種到不長毛的裸鼠身上,這樣的研究論文大致占5%。但是很難實現原位接種,比如人的胃癌細胞應該接種到老鼠的胃上,但很難成功。于是科學工作者就把人的胃癌細胞接種到老鼠屁股上,這不把內胚層的胃癌接種到中胚層了嘛!所以上述腫瘤實驗都是“假”的,這里說的“假”不是故意造假,而是脫離事實遠離人體真實狀況的“假象”。我們不能說這樣做的結果完全沒用,但最多只有參考價值,不能過度評價其價值。

        當然,也有8%的研究論文采用的是人體腫瘤標本,但人有不同,比如南方人喜歡吃米飯,北方人喜歡吃面條,如果把他們看成一個群體,對從中得到的數據用除法得個百分比,取個平均數,實在不行再取個中位數,再不行加個標準差,劃個范圍,這樣能說明腫瘤的實況嗎?你得到的結果究竟適合南方人還是北方人呢?包括現在廣泛提倡的生物樣本庫,雖取自人體,但也有一些問題,比如在組織庫積存的腫瘤標本中發現一種分子,陽性率達到80%,于是文章就寫該分子在腫瘤中的陽性率達80%,其實只是在切除標本中的陽性率達80%,而事實上很多腫瘤是切除不了的,比如100個晚期胃癌最多能切掉50~60個。所以,對于此類數據的表述應該是某分子在切除腫瘤標本中的陽性率才對。
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        研究腫瘤最好是在一個比較固定的群體內進行,比如自然環境、飲食習慣、遺傳背景等相同或相近,這樣就排除了很多不相關因素。我們在陜西發現了一個癌癥村,這個村莊的人數在最近20年從160余人降到了現在的70余人,大部分人死于腫瘤,且死者多為男人。某科學單位去當地抓了一把土,拿回去化驗發現汞多了,于是媒體做了報道,但醫學界不認同,我更不認同。你想想看,這個村祖祖輩輩住到現在,過去不得癌,現在得癌,不是現在才多“汞”,過去也多“汞”;同住一個村,同吃一鍋飯,不僅男人多“汞”,女人也多“汞”……那么多因素存在,你能單說哪個因素是罪魁禍首嗎?這個村前后已去了100多個團隊,想從不同角度研究出病因,但至今未成功。我們研究團隊連續三年為該村村民進行體檢,一旦發現腫瘤就進行手術或其他治療,并保留了全部受檢者的標本,待科學技術發展到一定水平再進行研究,不然沒多長時間這個群體可能就完全消失了。

        體外實驗結果與體內實際情況的差別有多大,我們可以看看用科學方法進行新藥創制的結果。大家知道,在體外發現的10000個有效化合物,真正能有效進入動物體內試驗的僅250個左右,而能進入人體內試驗的僅50個,最后能成為藥品的則只剩一個,這是萬里挑一啊!這個過程要耗費約16億美元,要花約16年時間。所以,理論上講,一個從事藥學研究的人,從30歲博士畢業后開始研究生涯,到60歲也只能完成兩個化合物的研究。新藥創制歷程始終圍繞著“靶-效”進行,但這種研究新藥的策略有很大問題,特別是對中國工作者有更大問題。目前全世界所用的藥靶只有500多個,而且全是外國人發現的,試想靶是人家的,人家拿著靶,主動權在人家手上,中國人拿槍,人家握靶在那里左右上下不斷搖擺,你瞄得準、打得著嗎?
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        另外,在這個以靶觀效的過程中,還有兩個重要的取舍標準。第一個是副作用,就是某個藥品雖然有效但如有副作用就得放棄。其實副作用是藥品附帶的一個作用,一種藥品進入人體不光只起一個作用,它在不同時期,對不同個體乃至對不同器官會起不同的作用。而這些作用是正作用還是副作用,取決于科學研究者的判斷或取舍,有時副作用也可以用成正作用,比如“偉哥”就是這樣發明的。第二個是毒副作用,就是某個藥品雖然有效但如有毒副作用那就要堅決放棄。其實是藥三分毒,沒有毒的藥品是沒有的。

        現在全世界的新藥創制可以說都不很景氣,分析其根本原因,就是現在我們是在用單純科學的方法研究藥品,那么怎么改變這種現狀,能不能換一種思路,用醫學的方法來研究藥品呢?

        1 從沒有藥效中找療效

        這句話乍一看有些費解,其含義有兩方面:一方面,有藥效不一定有療效,這在用科學方法研究的藥品中屢屢見到;另一方面,有療效不一定是藥效所為,這在醫學研究中也屢見不鮮。我們習慣了找靶點,但在很多情況下,疾病根本沒有靶點或者說有好多靶點,靶點多了也就等于沒有靶點,只能說明一個大方向或一種狀態。治病是改變一種狀態,而不是找靶點。比如小時候我媽為我治感冒一是讓我多喝水,二是讓我多蓋幾床被子發汗,她并不知道水和被子針對哪個靶點,但兩個方法都很有效。再比如腦卒中的內科治療沒有多少好辦法,神經內科專家告訴我全世界都是用安慰劑治療腦卒中,治好了是碰巧。不過,最近發現一種中藥提取物——人參皂甙對腦卒中的療效很好,但在局部找不到靶點,它是動員人體的積極因素去止血,這些因素涉及到成百上千的分子、因子,哪一個都很重要。
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        2 從沒有藥理中找道理

        這句話更是費解,有藥理不一定有道理,有道理不一定是藥理。比如基因治療是一項先進的科學技術,也許可以用來改造世界,甚至創造世界,但是用它來治療人類疾病是非常困難甚至是做不到的。什么是基因,老百姓叫做“根”啊,這是千百萬年形成的,一代一代傳下來,還將一代一代傳下去!案笔呛芾喂痰,基因這個“根”一是不能改,二是改不了。不僅人類改不了,連植物都改不了,大家都吃過紅富士蘋果吧,那是蘋果樹通過嫁接得來的,但是紅富士結果只有三年,到第四年就結不出紅富士了,因為那不是蘋果樹的“根”。遺傳下來的“根”不能變,也變不了,再說,你真把“根”變了,那把人變成了羊,即便把病治好了,還有什么意思呢?

        3 從老藥中找新藥(老藥新用)

        目前,全世界都在動員各種力量大力研發新藥,這個想法是很好的,但常常事與愿違。近幾十年,一方面我們正在竭盡全力尋找新藥,另一方面我們已有大量的老藥,無論是中藥和西藥都各有數千種,我不知道最終能否找到從根本上超過它們的藥,但若干經驗告訴我們一個不可忽視的事實,那就是這些老藥值不值得、可不可以用以治療新的疾病,或者開發新的適應癥。這些老藥是千百萬年來祖輩自然發現且經過大量人群長期驗證的結果,不僅可信而且可靠,比如阿司匹林,最早是2000年前人類在一種柳樹皮或根中發現的,當時主要用于解熱鎮痛,直到100年前人們又發現其能治療冠心病而獲得了諾貝爾獎,近十幾年又發現其能防治結腸癌?蛇@才只發現了阿司匹林對人體心臟、大腸兩個器官的作用,那它對肝臟、肺臟、胰腺、腎臟及其他器官是否也會有作用呢?肯定有的。用它還能治療什么疾病呢?我們還不知道。我們應該去發掘,說不定會有重大收獲。再比如中藥黃連素,過去用來治療腹瀉,現在則可以用于治療糖尿病,這從西醫理論上是說不通的,因為沒看出來它和胰島素有什么聯系,但它確實有效。什么是糖尿病,就是體內血糖高,進而會引起多器官損害嘛。其實,自然界并不存在天然的糖,糖是人類提煉出來的。在此之前,人們都是吃含糖物質,比如吃淀粉后經過腸道細菌慢慢轉化。細菌太好就容易得糖尿病,你吃黃連素把細菌功能抑制住一些,血糖不就降下來了嗎?這是近期中國人一項重大的發現,其實以后治療尿酸癥或高脂血癥也可以采用這種辦法,當然所選的抑菌中藥種類或配方可能有所不同。我認為很多中藥能夠治療人類疾病可能都是因為改變了腸道菌群。如果用中藥或其他治療方法改變不了腸道菌群,我們可以采用腸微生態(腸菌)移植辦法。
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        前幾年,國外報道說用腸菌移植可以治療難治性疾病,比如難辨梭狀芽孢桿菌腸炎,這種疾病的死亡率幾乎達100%,而應用腸菌移植的治愈率可達93%,這成了前幾年美國的重大新聞,而且認為這是他們的創造發明。我有一個學生,現任南京醫科大學附二院消化科副主任,在美國做了很長時間的基礎研究,回國后改做腸菌移植,他在Am J Gastroenterology上發表了一篇論文,指明腸菌移植的原始設想不是外國人,而是1000多年前中國的老中醫葛洪,葛洪在專著《肘后方》上就有記錄,吃胎糞上清可治難治性腹瀉,結果再往上溯,還有中醫更早提出,現在全世界都承認了這個事實。

        綜上所述,用醫學的方法來研究藥品可能比單純用科學的方法要更加有效,因為它考慮到以人為本,考慮人體的整體條件和復雜因素,在這里我只講了3個方面,其實我可以舉出10種辦法,也許將來還會更多。

        叁 內外環境迥異

    , http://www.tsdths.com     如果把整個人體看成是內

        《醫學科學報》 (第35期 第3版 封面故事) (樊代明)

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        環境,那它就有個適應外環境的問題。人體必須適應外環境的變化,比如天冷了加幾件衣服,天熱了脫幾件衣服,反其道而行之,就會有害健康,就會生病,甚至威脅到生命?茖W對外環境的研究比較透徹,但醫學需要研究人體內環境與外環境的適應條件和怎樣提高這種適應能力的方法。問題是現在外環境變化太快,太劇烈,有時讓人類適應不了或來不及適應,比如汶川地震剛過去,海嘯來了;SARS剛過去,禽流感來了。北京的霧霾,一年280多天超標,那還是參照中國的標準,如果參照美國的標準,那幾乎天天超標。地球或外環境的急劇頻繁變化,已經讓人類適應不了或難以適應了,F在1/5的育齡婦女該生生不出來,到醫院去查,輸卵管通、激素正常、丈夫還經常在家,她就是生不出來嘛。有人說是人工養殖的鱔魚吃多了,可有些夫婦就從來不吃鱔魚啊。還有1/5的人不該死的死了,就是說目前腫瘤的死因全球已達23%,特別是青壯年的腫瘤發生率在急驟增高,過早因腫瘤而死亡。1/5該生生不出來,1/5不該死的死了,這個比例如果還要擴大,那對人類將是什么威脅,那時可能就不堵車了。
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        因此,我們不僅要用科學的方法研究自然界的變化,還必須從醫學的角度研究人類的進化。就目前的水平而言,科學多是通過單細胞生物來研究其對外環境的適應,其所得結果對醫學僅為參考。因為單細胞生物簡單,活的看不見,死了也不知道。而人體是多細胞生物,是由數十億細胞組成的個體。因此,從受精卵這樣的單個細胞或從整體獲得的單個細胞(如腫瘤細胞)中觀察到的其對外環境的適應情況難以反映或根本不能代表整體的實際狀況。

        我在這里必須強調能幫助人體適應外環境的中間體,它們和人體共同進化(co-evolution)、共同適應(co-adaption)、相互間誰也離不開誰(co-dependent)。它們就是存在于人體胃腸道、泌尿生殖道、口腔、呼吸道乃至皮膚上的微生物。

        肆 結構并非功能

        科學研究多從物質結構開始,喜歡刨根究底,一定要把結構搞清楚。但對于醫學而言,如果發現了功能,實在搞不清楚結構也不打緊,把病治好就行,能治病就行。天下結構那么多,你研究得完嗎?聽說過去有一個人叫費希爾,他是一個私生子,絕頂聰明,但不知父親是誰,名字中沒有父姓于是很短。他從事生物化學結構研究,研究出來一個結構就加到自己名字后面,最后名字成了61個音節,一頁紙都寫不下他的名字。有一次大雪封山,他回不了家,找一小店敲門投宿。人家問之,答曰借宿,問其姓名,才答一半,房主說你走吧,我們沒那么多房間。這是戲劇性笑話,結構研究多了,不一定有用處。
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        在人體內,也有大量的結構,有的是固定的,有的是游離的,正像體外一把鑰匙開一把鎖那樣,體內結構鑲嵌互為影像。比如酶與底物、受體與配體、抗原和抗體、密碼子和反密碼子……但體內的結構與體外既相同又很不相同?茖W家設法在體外合成體內的結構,但最終難以達到體內的結果,因為人體內的結構非常精細精密,難以模仿;另外,在體外合成時常出現手性物質,或左旋右旋,互為副產品,常兼副作用,這在體內是絕對不存在的,否則生命活動就雜亂無章,最終導致生命停止。結構是否發揮作用在很大程度上取決于構型及其變化。在人體,一是常有同分異構,一種結構好比主構,可以發生非常細微的變化形成若干亞型或稱亞構,如α、β、γ等,亞構中有些會增強主構的作用,有些會抑制主構的作用,二者相輔相成,共同維持穩態,維持生命的存在。形象一點,主構好比父親,通常還有很多長得跟父親差不多的叔叔或姑姑,那要這些叔叔姑姑干啥呢?如果父親太弱勢,叔叔會幫忙,如果父親太強勢,姑姑會去勸架,這樣全家都能和諧相處。二是常有同構異功,比如糖皮質激素,既有抗炎、抗休克,還有調節免疫等20余種作用,很像一把鑰匙能開幾把鎖或幾十把鎖。三是常有同功異構,比如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質激素、生長激素都有升高血糖的功能,很像一把鎖能被幾把鑰匙打開。在生物體中,結構的構型還會出現動態變化,大到器官小到分子,但科學家和醫學家對其變化的認識則是不同的。比如心臟的收縮或舒張、胃的收縮或擴張,做功的是在收縮還是在舒張時呢?醫生認為是收縮在做功,比如心臟收縮射血。而科學家認為是舒張在做功,因為橡皮筋拉長需要做功,回縮則不需做功。其實在人體內,收縮舒張都在做功,這與細胞和分子的剛性運動和柔性運動是相一致的。
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        除此之外,人體還具有自組織能力,哪里缺了一塊,機體會想方設法將其填補起來,在體外則不是這樣的?茖W研究的物質常常是處于閉合狀態的非生命體,而醫學研究的則是處于開放狀態的生命體。

        伍 局部之和不是整體

        科學研究通常認為局部之和等于整體。醫學注重局部的研究,但更強調整體的特殊功能,意即生命,因為各局部功能的相加并不等于整體就有生命的出現和存在?茖W認識的局部,不管怎么剖分,最后相加都等于整體,但這個整體未必都有生命;相反,隨著整體的無限剖分,盡管每一分部或局部都還存在,但生命必將完結和消失。臨床上也是這樣,過多關注局部而忽視整體,必將影響生命,必將得不償失,必將事與愿違。最近,全國眼科學會主委、同仁醫院眼科專家王寧利教授寫了一本書,叫《整合眼科學》(Holistic Integrative Ophthalmology),這本書的內容不以眼科為主,很多章節也不是眼科醫生寫的,而是內分泌、呼吸、消化等學科的醫生寫的,這是為什么呢?因為其實只有15%左右的眼科疾病是由眼局部的異常引起的,其余85%則是由眼以外的全身異常所致,眼部異常只是全身疾病在局部的表現。因此,眼科醫生如果只注重眼部異常的治療,那就是只用自己15%的能力在治100%的疾病,其中85%是錯的,或者是只治了標,而未治本,越治越壞,從而耽誤病人治愈的機會。這種情況在人體疾病中非常常見。
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        在人體,系統與系統、器官與器官、細胞與細胞是相互聯系的,共同維系整體的存在和生命的延續,這不僅表現在解剖學的結構上,還表現在生理學的功能上。

        比如消化系統,過去我們只有肝膽病學,但沒有肝腸病學、肝腎病學、肝心病學、肝肺病學、肝胃病學、肝胰病學……我們早就知道肝腦涂地、醒肝明目、肝胃不和、肝膽相照、肝腸寸斷,但誰去研究過呢。最近發現,肝硬化晚期患者主要死于肝肺綜合征,國際上相關論文已達兩萬多篇,光綜述就有4000多篇,但卻沒有多少人去關注,F在整合肝腸病學出來了,整合肝肺病學、整合肝腎病學也很快會出來,必將引起整合肝病學的一次劃時代的發展。所以,我們在關注局部變化時,一定要想到整體的需要及與整體的聯系,關注局部是為了整體,而關注整體才是為了生命。

        陸 圍觀難以代表宏觀

        科學關注微觀,凡事刨根究底,認為細微之處見真理。醫學也強調微觀,但是,凡事都應該有個度,任何事物都是在一定層次中存在或發揮功能或作用的,過粗過細都非事物的獨立存在形式。用近100年來腫瘤研究的過程和結果可以說明這個問題。
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        總體來講,全世界近100年來對腫瘤的研究是一個從宏觀到微觀的過程,是一個從整體-器官-組織-細胞-分子的過程,特別是近20~30年來,全世界的研究都集中在分子層面,但最終成果只是用難以計數的錢發表了難以計數的論文,發現了難以計數的分子(包括癌基因和抑癌基因),可腫瘤的發生率和死亡率卻幾乎沒有下降,有些腫瘤的發病率甚至還在陡然升高,比如肺癌、結腸癌等。全世界腫瘤五年生存率的確比過去高一些,這主要與先進的儀器設備,比如內鏡等的引入來開展早診早治有關,但人們對腫瘤本質的認識和對其發生率的干預還十分有限。就拿被學界吹得神乎其神的靶向治療來說,其實也就能平均延長病人兩個多月的存活時間,但要花那么多的錢,一般病人很難承受。何況,如果在生活和醫療上精心照護,不需什么靶向治療,很多病人都可能多活兩個月,說不定是四個月呢!究其原因還是沒有找到腫瘤的本質,研究中存在方向上的誤區。腫瘤本應是一個細胞病,非常簡單的判別方法是有某種腫瘤細胞就會有某種腫瘤,有某種腫瘤就一定有某種腫瘤細胞。但對分子就不是了,我們絕對不能說有哪種分子就一定有腫瘤,更不能說有腫瘤就一定有哪種分子。就拿胃癌的研究來說,文獻報道與其有關的分子達數百種,但這些分子中究竟哪個更好,難以說清,因為有些胃癌有這些分子,但有這些分子不一定都有胃癌,而有些胃癌根本就沒有這些分子。所以,我有幾句悲情的詩作感慨:“分子復分子,分子何其多,哪個更管用,誰也不好說!碑斎,我們也不能一概否定分子研究的成果,畢竟我
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        《醫學科學報》 (第35期 第4版 封面故事) (樊代明)

        再論醫學與科學

        們還要給自己留點面子,不過總得去分析一下失敗的原因。正如前述,一個分子在體內的作用是受全身調控的,同樣是一個細胞在體內增生,有的(比如生殖細胞)歷經十個月形成一個個體,產生了一個生命;有的(比如癌細胞)歷經十個月形成了一個瘤體,破壞了一個生命。其顯著的特征是前者的增生可控,一到十月就排出體外,而后者的增生不可控,到了十月還排不了。人體對這種增生的調控是整體的行為而絕非一個分子的作用。兩個分子之間的調控是一條線,用科學方法在實驗中發現了這條線或者通路是個了不起的事情,有可能是一個世界性的事件,可以在頂尖雜志發表論文,還可以認為是解決了一個了不起的難題。但是,整體調控還在進行,若干根線與線的調控形成一塊板,若干塊板間的調控形成一個立體。再回頭看先前兩個分子間調控的那一項重大的科學發現,如果將其放到醫學所要求的立體調控去衡量那就失去了重大意義,甚至不值一提了。這就是我們每年評出的多少重大科技新聞,后來在醫學上并沒有多大價值的緣故。形象點說,我們在腫瘤上發現的那些成千上萬的分子就像一棵樹的成千上萬條根,每個研究者都工作在自己所屬的那個小根上,都認為沒有自己這個小根大樹活不成,其實你把這個小根砍掉,樹依然會存活。當然了,你把腫瘤全部的根砍掉,腫瘤肯定活不成,但人也死了嘛!這有點像我們通過照片認識華山和黃山,大家一下就可以看出來是哪座山,除非你沒有去過。但有人想要通過研究組成華山的沙子來認識華山,并比較其與黃山的不同,結果發現華山的沙子與黃山沒有多大差別,甚至一樣,即便有不一樣,你研究它干啥,納稅人的錢該那么用嗎?針對腫瘤的研究現狀,我又寫了幾句詩,前兩句是抄的,是古人寫的,“橫看成嶺側成峰,遠近高低各不同”,這是古人認山的方法學; “不識華山真面目,只緣身在沙子中”,這是現代人認山的方法學及其造成的結果。那么,現代人認識腫瘤又是怎么樣的呢?醫生是“橫看成團側成峰,大小分布都不同”,一下就認出來了;而搞科學的則是另一種態度,游弋在微觀水平,最后的結果是“不識腫瘤真面目,只緣身在分子中”。
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        柒 靜態與動態有別

        科學通常是觀察靜態的事物或習慣于靜態地觀察事物,所得結果不僅一成不變,且放之四海而皆準。觀察靜態事物,要么有要么沒有,只有100%和0%的結果才是正確的。醫學則是動態地觀察人體或觀察處于動態(或活)的人體,所得結果常因人而異、因地而異、因時而異,它追求的是100%與0%間的可能性或者可信性,什么事情都可能出現。比如中醫的金木水火土五大因素相生相克,若相克為主,病人死亡;若相生為主,病人康復。比如疾病譜的轉化,上世紀五六十年代,臨床上死亡主要以傳染病為主,到了七八十年代,則以心腦血管病為主,到上世紀末本世紀初則以腫瘤占了上風。對于醫學上的這種動態變化,不同的人對其認識不同,比如在臨床上病人家屬經常問醫生,病人的病是否能治好,能治就治,哪怕傾家蕩產,如果不能治,那就不治了,免得勞民傷財,人財兩空。醫生的回答通常是如果不發生什么情況病人可以治,如果發生什么情況病人可能會死。多數病人家屬不得其解,認為醫生是在忽悠他們,甚至是不負責任、在逃避責任,有的還會引起醫療糾紛。細究起來,兩者都沒有錯,病人家屬是在用科學的思維詢問科學問題,期望回答Yes或No;而醫生是在用醫學的思維回答醫學問題,他們回答的是一種可能性。上世紀六十年代毛主席在武漢說過一句話叫“社會實踐是檢驗真理的唯一標準”,這對社會學是正確的,對科學也正確;過了幾十年,鄧小平同志說“實踐是檢驗真理的唯一標準”,這句話對科學是正確的,對社會學也正確。對醫學呢,兩位偉人的話都有重要指導意義,但由于醫學的特殊性和復雜性,試想實踐是檢驗真理的唯一標準,那檢驗實踐的標準又是什么呢?恐怕要加一句,“檢驗實踐要靠時間,時間是檢驗實踐的標準之一!北热鐟媚撤N抗生素治療急性腹瀉,一治就好,說明實踐是檢驗真理的唯一標準,但三個月以后由于應用這種抗生素引起再生障礙性貧血,病人死了,這時就說明時間是檢驗實踐的標準之一。因此,對于醫學和醫生,我們在何時何地對任何人都不能用唯一、最好、獨一無二這樣的詞語。醫學研究的是動態事物,動態事物既可能生而復死,也可能起死回生。
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        捌 瞬間結果與長期結局的差異

        瞬間與長期都是時間的計量單位?茖W追求瞬間結果,時間越短的結果離真理越近。因為科學的這類瞬間結果控制因素嚴格,只要遵循這種原則,不同瞬間的結果就會完全一樣,可以重復。而醫學所見的瞬間表現形式不一,而且隨時會發生變化,經常難辨是非,經常出現Yes中有No,No中有Yes。在臨床上,X光片上出現的異樣病灶,病理切片上表現的異型細胞,心電圖上表現的異常T波,都是在瞬間捕獲到的異,F象,但要肯定是什么病有時很難,因為經常會出現異病同影或同病異影。這時醫生除了再作一個加強顯影或分子顯像外,最好的辦法是等等看。當然這個“等等看”有時會使病人付出代價,比如疾病加重、腫瘤轉移甚至死亡,這也是醫學遠比科學難的地方。有時醫生為了不耽誤病情,常常開展實驗性治療,當然這樣做,病人可能花費多甚至被誤治,但面對醫學中這種瞬間發現與長期結果不一致的局面,醫生也是不得已而為之。

        玖 直接與間接間的關系不同
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        科學通常研究事物間的直接聯系,習慣回答種瓜得瓜、種豆得豆。而醫學常常碰到“種瓜不得瓜”、“種豆不得豆”,或“種瓜得了豆”,也就是醫學除了要回答直接問題外,更重要的是要回答間接問題。

        最近在我會診的某醫院發現了兩個疑難病例,一個病人因進行性吞咽困難一月余入院,最后連水都咽不下去了,四次胃鏡發現食管下段梗阻越來越重,但每次都未發現癌細胞。這個病人同時伴有雙肺結核,Tspot高數十倍(高度提示結核),胸片提示左側胸腔積液伴左下肺肺不張,血中CEA達256u/dl,胸水CEA達2450 u/dl,請我會診確診食管病變是結核還是腫瘤。最后我認為是左下肺癌伴左胸腔及食管周圍組織轉移,所謂的肺不張其實是肺癌組織。這例病人就是因為經治醫生單用科學的直接認識法而被誤診,而我是用醫學的間接認識法解決了這個問題。

        還有一例病人是全身水腫入院,既有凹陷性,又有黏液性,醫生考慮過甲減診斷,但病人的甲狀腺素不但不低反而還有增高,最后病人出現多臟器衰竭,特別是心衰,已由心內科開轉診單轉入該科ICU治療。我看過病人認為可以確診甲減,靠兩點間接證據,一是每天下午病人的體溫只有35.2℃,現在好多醫院都是電子病歷,不像過去把體溫單放到首頁,醫生也不去看,護士只報體溫高,不報體溫低;再就是這個病人雖然甲狀腺素正常,但那可是在TSH即促甲狀腺素增高3倍情況下才正常的,說明她的絕對值是低的。最后這個病人確診甲減,用甲狀腺素治療兩周后便痊愈出院。這例病人也是因為經治醫生單用科學的直接認識法而被誤診,而我是用醫學的間接認識法解決了這個問題,可見間接認識法在醫學上,特別是在臨床醫學實踐中有多么重要。
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        拾 科學的必然性與醫學的偶然性

        科學研究的結果通常是揭示事物的必然性?茖W追求的是白或黑,要不是白,要不是黑,但其實這個世界上單純的黑和白是很少的,更多的是灰,是黑白相間。醫學研究的是灰,難有單純的黑和白,這樣就會出現大量的科學規律以外的東西,這就是偶然性。這種偶然性對醫學十分重要。諾獎獲得者雅克·莫諾說過,“生物學界正是其偶然性成了每一次革新和所有創造的唯一源泉!比梭w為何會出現那么多偶然性呢?因為一種疾病的病因可以千奇百怪,病態千形萬狀,病征千變萬化,醫生治病又千方百計,所以鑄成了臨床狀況中大量的例外及意外。就一個醫學研究者來說,能發現和闡明例外和意外者為高人;就臨床醫學工作者來說,能發現和處理例外和意外者為能人。醫學上的偶然性即例外和意外是經常發生的,這當然給我們醫生提供了發現和發明的絕好機會,但同時又增加了我們醫生的工作難度,所以社會需要對醫學和醫生寬容。

        拾壹 生理與心里間的聯系
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        科學通常對生理現象十分重視,而醫學在高度關注生理現象的同時,更強調心理對生理的影響,比如體外培養的癌細胞基本上像一個離開人體的單細胞生物,不受任何心理的影響,而當其在體內時或將其放回體內時,它的各種生物學行為包括生長、分化、轉移、耐藥等都受到心理影響。在我們消化界有一位老前輩,《醫學科學報》 (第35期 第5版 封面故事) (樊代明)

        還曾在一起開會談笑風生,回家后不到五天就病故了。為什么呢?回家做B超發現了胰腺癌,因為是自己專業,知道胰腺癌病人一般存活不到一年,更是惶惶不可終日,不吃不喝,坐臥不安,只生存了五天,其實是嚇死的。如果這個病人不是消化專業的或不知道患的什么病,可能再活幾個月是毫無問題的。

        講這么多,就是要說明科學在體外沒有心理活動的實驗,所獲得的結果對有心理活動的人體來說僅為參考。國外有一位教授是搞性心理的,這是一個非常難以研究的問題,就像兩個黑箱,一邊是性活動涉及到的大量的生物學分子,一邊是性活動也涉及到的大量的社會學因素,兩個黑箱在一起,哪個生物分子與哪個社會因素相關,哪群生物分子與哪些社會因素相關,是難以研究透徹或準確的。因為對人研究困難,他們選擇了比較簡單的果蠅,不太涉及到復雜的心理。研究成果不錯,發表了大量頂尖雜志的文章。但是果蠅跟人是不一樣的,比如兩對果蠅,在光天化日且眾目睽睽之下它們也會發生性活動,因為它們不知廉恥。而如若有兩對夫婦,你不將他們分開來住,或即使將他們分開來住,如果墻壁隔音不好,都會影響他們的言行。因為他們是人,他們有嚴格的道德規范,有復雜的心理活動,心理活動不僅受生物分子的影響,也影響生物分子發揮作用,其實對人的生老病死的研究及其結果也與此相似。
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        拾貳 客觀與主觀的并用

        科學講究客觀事實,研究客觀事實,得到客觀的結論。而醫學研究的對象是人,人與人之間通常有交流,會對同一事物產生不同的看法,難說誰對誰錯,這就是主觀。醫學不僅要觀察客觀,更重要的是認識客觀。因此,沒有主觀認識不成其醫學,也不能成就醫生。有位工程院院士患了胃癌,我為他在某醫院找了高級醫生,住了高級病房,結果當天晚上他擅自跑了,而且是和夫人一起跑的,我跟他夫人打電話問為何跑了,回答是他們問醫生胃癌有沒有自己好的,回答有!但很少。他們就認為自己是那一小部分人,結果他一年半以后就發展成晚期不治而離開了我們,年僅67歲,這就是因為他不能正確地認識客觀事物。

        好多人談癌色變,其實的確有自身恢復的,有的人醫生不告訴他,他可能會活十幾年甚至幾十年,即便是到了晚期,也有存活很長時間的。我在上海某大學有一位老師,發現肝癌時胸水里就有大量轉移癌細胞,通過整合醫學方法最后活了12年。在重慶某大學我有一位外科同行,發現胃癌時腹腔已轉移有大量印戒細胞,惡性程度很高,當時請我會診,我就兩點意見,一是回家吃好的,因為醫療上已無辦法;二是為科里找好接班人。接班人倒是找好了,可15年過去了,他現在還在,最后接班人等不及,調到另一所大學的附屬醫院去工作了。
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        因此,什么是正確的醫學態度?就是要用科學態度正視癌的客觀存在及不同轉歸,同時又要用醫學態度正視個人的不同情況及珍惜難得的治療機會。另一位工程院院士在我們醫院做了腸鏡下大腸息肉切除手術,發現有腺瘤樣病變,這種病變的癌變率達30%,但因為已經切除了,所有沒有什么問題了。不過我告訴他一年后來復查腸鏡,可他回家才三天就給我打來電話,說還過362天就要來復查,問我這段時間要注意些什么。過了10天,他又打電話來說還過355天就來復查,問我特別要注意些什么。我勸他不要這樣緊張,思想要放松,不然會想出來一個腸癌的呢。不信大家想一想,在你的右腳大拇趾底部正長著一個黑色素瘤,你不要去檢查,就這么一直想,天天想,最后將會發生什么呢?神經體液會高度集中調控某一局部,形成惡性刺激,難免導致局部增生,真長出一個腫瘤來。因此,前面講的那位院士是太醫學就不科學,而后一位院士則是太科學就不醫學。

        拾叁 數據與事實之別

        科學講求數據,凡事要以數據說話。醫學也講求數據,但更講求事實,因為很多醫學數據并不完全等同于病人的實際情況,而一個真實的醫學事實是若干數據共同反映的結果,而絕非是一個數據的有無或高低所導致的結果,F代科學已經積累了海量數據,人稱大數據,但是大數據并不一定代表事實,有時由于數據的局限性,還可誘發誤診甚至引發災難。最近中國疾控中心與香港大學李嘉誠研究所和美國的NIH合作,針對手足口病在Lancet上發表了一篇論文,用了700多萬例資料,但其結論居然被廣州婦幼保健院幾名醫生用70多例的病例給否定了。試想,你一個人得了病,我用700萬例病人的數據算出的結果給你治病,可行嗎?可以嗎?可靠嗎?告訴大家,我的空腹血糖多年來都是7umol/L,那時正常值是4~6umol/L,好多人勸我去吃降糖藥,科學降糖,我就不去吃,為啥?我其他各項指標都正常,光把糖降下來或許是有害的呢。再說,我之所以60多歲了還反應敏捷,口若懸河,靠的說不定就是這個7umol/L啊,如果你給我降到5umol/L,成了低血糖,我不完了嗎?再說,最近學術界看到血糖高的人多了,已把正常值調到7umol/L,這下我真的回到正常了,其實我本身就是正常的啊!還有我的血小板,從來就是6萬/mm3,按有些人說法必須去打生長因子或吃生花生皮補啊,我從來不補,因為我媽給我的血小板就是6萬/mm3,個個管用,從不
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        出血,你要給我升上去,超過正常下限,我說不定可能形成血栓引起心梗呢。還有血壓,都說120/80mmHg最正常,那你看跟誰算呢?70~80歲的人我就主張高一點,收縮壓最好到150~160mmHg,不然腦動脈供血不足對全身危害更大。有時我給老齡病人查房,血壓120/80mmHg,躺下時十分清醒,還給我講雞毛信、地雷戰,等到開飯,扶他坐起,連打哈欠,一下睡著了。為什么,血壓偏低,腦動脈供血不足啊。

        如果要追求數據,一個人有成千上萬個細胞,一個細胞有成千上萬的分子,一個分子一天在成千上萬秒時間內發生變化,三者相乘除以一個個體那可是無窮大的數據,真是“數據復數據,數據何其多,哪個更真實,誰也不好說”。作為醫學工作者,你究竟是相信這些無窮大的科學數據呢?還是相信符合實際的醫學事實呢?答案是肯定的。

        拾肆 證據與經驗的關聯

        科學講求證據,凡事要證據說話,而醫學在講求證據的同時更講究經驗,因為經驗能治好病人。一個經驗是若干證據相互組合,并經實踐反復證實的結果。如果只按證據治療,那是要出人命的。因為很多證據來源于局部、瞬間、間接,代表不了事物的本質。比如發燒和疼痛都是表面證據,其后潛藏著危險的病因或病變,退燒止痛只圖一時效果,最后可能延誤病情,造成不可彌補的損失。
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        到急診室去看病,你一定要找那些“冷若冰霜”的醫生,他是胸有成竹,因為叫痛的病人不一定重,而沉默不語者很可能是病入膏肓了。最好不要找那些來回跑、你在急她也急的醫生,她其實是在找證據,其實她是看不出病,拿不出招啊。醫生要獲得經驗是很困難的,有的需要幾十年磨練,這就是為什么醫生越老越值錢。要做好的醫生一定要跟著老師學,而且不只是跟一個老師學,要跟著多個老師熬更守夜,摸爬滾打才能練出來。光會背書、光會記數據、光會找證據,其實未必能看好病。

        拾伍 因果與相關并聯

        科學注重研究因果關系,凡事皆有因果,醫學也強調因果,但在大量的醫學實踐中,通常出現的是相關關系。因此,醫學研究必須在科學研究基礎的高度上更上一個層次,難度要更深一個層次?茖W只有因和果,而醫學有元因果,那就是因中有果,果中有因。有時我們難分因果,因為人體內存在海量數據,相互關系混淆不清;有時我們難說因果,因為海量數據相互轉換,存在多重間接因果關系;有時我們難辨因果,因為人腦的認識水平畢竟有限。
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        關于醫生的認識水平,我想在此多說幾句,本來醫學教育是精英教育,在國外是上完了大學本科才去考醫學院。在解放前,我老師告訴我,他考南京中央大學醫學院時那是十分難考的,而現在數以萬計的三本生也來學醫了,導致我國現階段醫生素質大幅度下降。我不是罵三本生,他們說通過努力勤能補拙,不是有外國人說過嗎:“成功就是1%的智商加99%的勤奮!蹦菫槭裁春枚嘌芯可谇趹⿷,任勞任怨,不分晝夜,花了大量科研經費卻一事無成呢。原來是翻譯不完全,人家外國人說“成功是1%的智商加99%的勤奮”,但其后是逗號,還沒說完,后一句是“那1%有時比99%還重要”。

        拾陸 科學與倫理之悖

        科學可以涉及任何領域。

        《醫學科學報》 (第35期 第6版 封面故事) (樊代明)
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        再論醫學與科學

        而醫學講究倫理,一切行動受到倫理的嚴格限制。從事醫學要實行人道主義,要以人為本,只要是人,哪怕是敵人壞人,都要救死扶傷?茖W家是實行革命的人道主義,就是最大限度地保護自己,最大可能地殺傷敵人。所以說科學有國界,科學家有國籍,而醫學沒有國界,醫學家服務的對象也應該沒有國籍。比如現在中國的器官移植遇到很大困難,我們不能再用死囚的器官,除非得到他們的同意。怎么辦呢?科學家提出可用云南的某種豬的器官,與人體更相近,這在科學上辦得到,但在醫學倫理上碰到了問題?茖W上的成功使之成了人面豬腦,人面獸心,怎么辦?這會引起社會學上的極大挑戰,倫理學肯定不會讓醫學這么做。

        拾柒 理論與實踐的差距

        科學特別強調理論的發現,而醫學特別強調實踐的發明。人們從來都希望理論與實踐相結合,但在醫學上,理論與實踐真正能結合者只占其中很少一部分,大部分的科學發現或理論難以用到醫學實踐中去,而大量的醫學實踐也難以找到符合的理論。孫思邈當年用小蔥對男性進行導尿成功,比外國人早了1000多年;他發現吃得太好容易得腳氣病,用麥麩糠皮可以治愈,直到1000多年后才知道是因為缺乏維生素B1;他還發現吃得太差容易得夜盲癥,吃生豬肝可以治好,而吃煮熟的豬肝則沒這效果,直到1000多年后才知道是因為缺乏維生素A。事實上大量成功的臨床實踐,目前依然沒有理論支持。
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        科學尊重發現的專一性,反對抄襲,而醫學尊重發明的普適性,提倡模仿。比如開處方、做手術都是在模仿別人,模仿越精到,治療效果越好?茖W強調發表SCI論文,只承認第一,不承認第二。因此,用科學的標準來要求醫學,用科學家的標準來要求醫生,那是不合適的,也是不公平的。依我看,醫學應強調MCI,即Medical Citation Index,其實醫生開一張處方就是一次引用,一次人命關天的引用。一個合理治療方案的提出,一個合理手術方式的建立,應該看到多少醫生在采用,又惠及了多少病人。又比如你對相關專業的先進知識和診治技術掌握了多少,占了多少百分比,治療一種疾病,你的死亡率比別人高或低,你發明或提出的新療法被多少人采用等等,這就是MCI。關于MCI,我建議專門的醫學管理者來制定其規則、標準。SCI和MCI應各盡所能,各盡其用,單讓醫生去適合SCI,或單讓科技工作者去適應MCI,都是不公平的,都是無助、無益,甚至有害的。

        綜上這十七個論題,我的目的是想闡明醫學并不等同于科學,但并不是說醫學不是科學,畢竟醫學里充滿了科學。但要說醫學就是科學,我是不能同意的!拔逅倪\動”引入了科學的概念,國人將其推到了至高無上的境界,它像一頂金色帽子,任何行業一戴上這頂帽子似乎就名正言順。其實不然,比如社會學與科學應該是兩個范疇,科學注重單元分析及線性關系,而社會學注重多元分析及非線性關系。一個擅長科學的人去搞社會學,多為一根筋、愣頭青,但一個擅長社會學的人去搞科學,那一定是搗漿糊。但在中國,搞社會學的也許是怕別人說他名不正或言不順,或怕別人說他不是干正事,于是給自己戴上科學這頂帽子。
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        在中國,科學的引入對醫學的幫助是功不可沒的,但對其放大的影響是人們把科學這種方法學當成了格式刷,從此用科學的理論解釋醫學,用科學的方法研究醫學,用科學的標準要求醫學,用科學的規律傳承醫學,醫學經科學的格式刷一刷,刷掉的是什么呢?是人的特性和人的本性,最后醫學只剩下了醫學中的科學主義或科學化的醫學。這樣做,雖然也幫助了醫學的發展,但同時也阻礙了醫學的進步。為此,筆者認為要弄清醫學與科學的關系,使之相互依存,相互幫扶,相互檢驗,推動醫學的大踏步健康發展,最終共同為人類利益服務,應在如下四個方面擺正關系,做出努力。

        1 用科學的理論幫扶醫學,但不能用之束縛醫學。

        醫學的發展需要各門學科的支持和幫扶。我們要用科學理論來促進醫學的發展,但是由于醫學本身的特殊性,只能優取科學研究成果中對自己有用的部分來發展壯大自己。比如近十幾年來,國外提出的轉化醫學理念,其科學的提法和思維沒有錯,但最近總結的結果卻是“進展緩慢,收效甚微”。因為科學研究取得的數據、證據浩如煙海,真正能用到臨床實踐者只是極少數,醫生也不敢隨意將其用到病人的診療中去。倡導者最后已經忽略了轉化醫學,提出了精確治療,叫Precision Medicine,這其實并不新鮮,只是過去提出的幾個“P”中的一個“P”而已,醫學界,特別是臨床醫學界頗有說法。怎么做?怎么辦?怎么收場?拭目以待。
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        2 用科學的方法研究醫學,但不能用之誤解醫學。

        用科學的方法研究醫學,這是醫學研究中的主戰場、主力軍,所獲得的成果已經推動了醫學的發展,但同時科學研究過程中所寫的大量文章對醫學的本質確實常有誤導與誤解。許多重要的診斷方法,許多暢銷的藥品在一夜之間宣布停用,就是這個原因。又比如循證醫學,作為一種科學的方法學是沒有問題的,但用之臨床把病人完全當成數據來算已經誤導了醫生,乃至誤解了醫學,因而英國的臨床醫學界已有相當多的人反對用這種辦法指導臨床。另外,一些科學以外的方法學也應該引進醫學的研究中,一方面要補充、完善或糾正用純科學方法或局限的科學方法引起的錯誤,另一方面要與科學方法一起,形成新的醫學研究方法體系,從而更進一步地推動醫學的發展。

        3 用科學的數據助診疾病,但不能用之取代醫生。

        要對大量的科學數據進行分析,去粗取精,去偽存真,使之成為有用的醫學數據,成為輔助醫生診療疾病的重要幫手,但絕不用來取代醫生。網上醫療為大眾提供健康知識,回答一些簡單的問題是可以的,但看病還得找醫生,網上一問一答就可治病,那會出大錯。就是對高級專家來講,病人坐在面前還有好多問題都搞不清楚,你在網上行嗎?比如青霉素注射后會發生萬分之四的過敏性休克死亡,就是為了這4個人不死,需要對10000人全部做皮試,即便是這樣還有因注射時過敏死亡的。每天如有1千萬人注射青霉素,如果在網上買藥自用,那就可能有4000人死亡,網上交易賠得起嗎?這還只是千百種治療中的一種情況,還有藥品引起的各種各樣的慢性毒副作用導致的死亡。所以,我們可以用科學的數據來助診疾病,但看病還得靠醫生。
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        4 用科學共識形成指南,但不能用之以偏概全。

        凡是當醫生的,特別是年青醫生都想對每一種疾病有一個指南,照章辦事,開展醫療實踐,豈不簡單。但這只是一種良好的愿望。什么是共識或指南?是一部分老醫生把自己的經驗做成規范讓年青人用或基層醫院的醫生用,但這只是醫療實踐的最低要求,所有指南大約只能覆蓋80%左右的病人,而那些指南覆蓋不了的病人哪怕只有一個,年青基層醫生都會頭痛。特別是到大醫院治病的那些病人,絕大部分都是在下面醫院用指南沒治好的,所以對其仍然沿用指南治療,那可是治不好的。所以我說,“指南復指南,指南總不全,那些圈外人,他們跟誰玩!绷硗,已經形成的科學共識或指南,經過應用一段時間后,經常發生問題,所以要不斷修訂。試想,一本指南到修訂到10版時,離首版的差距有多大,那第一版的錯誤由誰負責,由誰承受。所以我說,“指南復指南,指南總在變,回笑頭一個,多少亂琴彈!边@就是科學指南在醫學實踐中的局限性,我們只能將其作為醫療實踐中的參考,不能作為行醫準則。我們要用醫學的方法不斷修正、完善,甚至糾正科學指南,使其更好地為醫學實踐服務。
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        醫學與科學的關系,好比跳傘員與降落傘。降落傘好比科學,跳傘員要平安著陸,首先要撐開降落傘,撐開面積越大,浮力越大,但這并不安全。為了保證安全,跳傘員的身上必須系上17根繩子,17根繩子必須與降落傘上的17個點相連,連多了不行,連少了也不行,連得合適就能平安著陸。這17根繩子就是我前面講的17種關系,只關注一根繩子,那叫科學,關注17根繩子,那叫醫學。跳傘員、繩子與降落傘連結的17個點合起來就是我們一直在倡導的整合醫學(HIM)。整合醫學是將醫學研究中獲得的大量數據和證據還原成事實,是將臨床實踐中獲得的大量知識和共識提升為經驗,然后在事實與經驗中反復實踐,其結果就是形成新的醫學知識體系。整合醫學是醫學未來發展的必然方向和必由之路,也是未來醫生的出路所在和出息所在。

        科學從自然哲學中脫胎出來,有了長足的發展,醫學由于引入了科學的理論和范律也獲得了可喜進步,這是不可否認的。遺憾的是醫學向科學方向發展的這種極端方式,引發了醫學的科學主義,形成了科學化的醫學。醫學只有回歸本源,按自己的本質和規律發展,才會帶來又一次革命,而實現這一目標,首先是要弄清醫學與科學的關系。我并沒有從任何方式、角度及言辭上反對科學,也沒有否定科學的本意和言行,我著重強調的是擺正醫學與科學的關系,既不要太科學不醫學,也不要太醫學不科學。

        《醫學科學報》 (第35期 第6版 封面故事) (樊代明), http://www.tsdths.com
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