口罩之學問：外科醫生的視角
說起口罩，外科醫生使用的次數比較多，只要上臺做手術必須戴上口罩、帽子。新型冠狀病毒肺炎在我國的疫情高峰雖過，口罩不再“一罩難求”，但在復工、復產、復學的需求下，依然是大家生活、工作的必備品。網上購物平臺各種口罩令人眼花繚亂：外科口罩、醫用口罩、紗布口罩、N95口罩，可反復使用的口罩……價格越貴越好嗎？如何選到合適、性價比高的口罩？外科醫生眼里口罩應該是怎樣的呢？
口罩要“罩”什么
戴口罩就是要將灰塵、霧霾顆粒、細菌、病毒擋在口鼻之外，現在當務之急更是要擋住新型冠狀病毒。這些顆粒、微生物雖然肉眼難以看見，但具體尺寸又差別巨大。例如，肉眼可見的灰塵顆粒尺寸至少需要達到50微米以上，而病毒的尺寸單位則是納米級別。要知道，1毫米=1000微米，1微米=1000納米。我們常說的PM2.5的單位就是微米，指等于或者小于2.5微米的顆粒物。PM2.5可以經過口鼻喉、支氣管直達肺泡，其中的部分有害物質進入肺泡的毛細血管參加全身血液循環，部分有害物質則永久停留在肺泡無法呼出。直徑大于10微米的顆粒物能被鼻毛和鼻腔結構沿途阻留。
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新型冠狀病毒的直徑為60～140納米(即0.06~0.14微米)，比PM2.5小得多，是其幾十分之一。目前沒有任何一款口罩能夠過濾掉如此之小的顆粒物。不過，病毒在空氣中不易單獨存在，需要借助一定的載體，例如呼吸道飛沫、氣溶膠等，而呼吸道飛沫的直徑普遍大于5微米，稱之為載體的空氣動力學直徑。在檢測口罩的過濾效能時，常用空氣動力學直徑在0.3微米的氯化鈉顆粒物或性質相當的氣溶膠顆粒物作為測試介質。
口罩“罩”的原理
口罩的核心材料是中間過濾層的熔噴非織造布，以聚丙烯為材料，形成縱橫交錯、隨機層疊的纖維，纖維直徑一般為0.5～10微米，主要依靠機械阻隔、靜電吸附作用阻擋顆粒物。顆粒越大，越容易被機械阻隔；顆粒越小，越容易被靜電吸附。中間過濾層的內外側還分別有一層非織造布，外層防水、防飛沫，內層吸濕、提高舒適度。而20世紀普遍使用的棉紗口罩是以脫脂紗布為材料，至少12層，經、緯紗≥9根/厘米，主要起到保暖、阻擋較大灰塵的作用。
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口罩的類型
口罩的種類很多，老百姓尤其關注帶“醫用”二字的口罩。醫用口罩分為一次性使用醫用口罩、醫用外科口罩、醫用防護口罩。一次性使用醫用口罩又稱醫用普通口罩，用于普通醫療環境中佩戴；醫用外科口罩適合醫務人員在進行有創操作時佩戴，外科醫生做手術佩戴的就是醫用外科口罩；醫用防護口罩約等于老百姓常說的N95或者KN95口罩，但又有一些不同，具體在后文詳述。
按照有無滅菌過程又分為滅菌型和非滅菌型口罩，按照標準生產的以上三種口罩全為滅菌型。非滅菌型并不意味著細菌很多、不能佩戴�？谡值纳a車間都有嚴格的微生物控制要求，一般使用環氧乙烷進行消毒和滅菌，還需要等待一段時間待環氧乙烷殘留達標后方可使用。正規廠家生產的非滅菌型口罩雖然沒有消毒和滅菌的工藝，但對佩戴者沒有危害。
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醫用口罩除了可以保護醫務人員，還要保護患者，尤其是接受手術的患者，所以按照標準生產的醫用口罩必須滅菌。
口罩最關鍵的分類指標是過濾效率，包括細菌過濾效率和顆粒物過濾效率。能阻隔越小的顆粒物，口罩的過濾性能越高。由于病毒一般以呼吸道飛沫顆粒物或氣溶膠顆粒物作為載體，而細菌的尺寸遠大于顆粒物載體，所以顆粒物過濾效率是代表口罩過濾效率的重要指標。醫用普通口罩不對顆粒物過濾效率進行要求，醫用外科口罩要求顆粒物過濾效率≧30%，醫用防護口罩≧95%，99%，99.97%(即大家常說的N95、N99、N100口罩)。N或者KN是指用于防護非油性顆粒物，病毒顆粒物載體是非油性的，所以防病毒認準N或者KN就行。從過濾效率上講，醫用防護口罩>醫用外科口罩>醫用普通口罩。
醫用N95口罩和工業N95口罩對非油性顆粒物的過濾效果一樣(即防病毒的效果一樣)，主要不同在于前者可以防止醫療操作過程中體液飛濺到口罩上發生滲漏。因此對于大眾來說，佩戴工業用N95口罩可以起到一樣的防病毒效果。另外，雖然醫用防護口罩的過濾效率高于醫用外科口罩，但前者對合成體液穿透的阻斷卻低于后者。在疫情高峰階段，筆者就是用防霧霾工業N90口罩，外加醫用外科口罩在門診和病房工作，一加一的效果接近醫用防護口罩。
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(宋 剛)
口罩的佩戴和保存
佩戴口罩的關鍵是密合性，再好的口罩，如果戴著從側面漏風也起不到防護效果。佩戴后輕輕壓一下鼻夾，使口罩貼合面部，起到較好的防護效果。有人佩戴N95或KN95口罩時，在里面加一層醫用普通口罩或醫用外科口罩，這樣會嚴重影響氣密性�？梢詫⑨t用普通口罩或醫用外科口罩戴在N95或KN95口罩外面，更換外面口罩，延長里面口罩使用時間�？谡侄虝r間使用后可以在陰涼地方晾掛，不要在太陽下暴曬，陽光中的紫外線雖然可以滅活病毒，但也會使口罩的靜電吸附效應下降。更不要將口罩掛在衛生間，潮濕的空氣會降低口罩過濾效率。
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什么環境戴什么口罩
新型冠狀病毒的傳播方式包括呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播、相對封閉空間中高濃度氣溶膠傳播等�；颊呖人曰虼驀娞绾�，較大的唾液和黏液液滴(呼吸道飛沫)會在1~2米之內掉落到地面，而引發的湍流中攜帶的較小液滴，最多可以漂移6~8米。在密閉室內角落的一個噴嚏暴發后，小液滴可以傳播到大部分空間，并且最多可以懸浮10分鐘。連續多個噴嚏暴發、室內通風不佳的情況下極有可能在室內形成氣溶膠。
當然，新型冠狀病毒高濃度氣溶膠傳播最可能和最危險的地方是在監護室或者手術室，醫生給患者氣管插管時，患者呼吸道直接開放到空氣中，插管瞬間噴涌出的氣流可能形成病毒氣溶膠，所以醫生需要嚴密防護。對于普通大眾來說，生活中遇到病毒氣溶膠的機會非常少，室外流通的空氣很難存在病毒氣溶膠。所以，阻斷新型冠狀病毒傳播主要依靠保持1~2米的社交距離、戴口罩(防止呼吸道飛沫傳播)，勤洗手(防止密切接觸傳播)。不同環境戴口罩的具體措施如下：
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戶外通風良好的情況下一般不會有病毒飛沫或者病毒氣溶膠存在，原則上不用戴口罩。但由于我國地廣人不稀，在戶外例如公園遛彎時對面總是有來人，免不了偶爾近距離接觸一下，要是趕上對方突然打個噴嚏或者咳嗽，呼吸道飛沫瞬間而至，所以在疫情沒有完全解除時，還是戴上一次性使用醫用口罩(醫用普通口罩)或醫用外科口罩為佳，于人于己都方便。
在一般密閉空間，例如辦公室、廂式電梯、公共交通工具中，應該戴好一次性使用醫用口罩(醫用普通口罩)或醫用外科口罩。在特殊密閉空間，例如醫院、教室等，更要注意防范。對于工作人員來講，對口罩的要求更高：在普通門診、病房、手術室工作的醫務人員，應該佩戴醫用外科口罩；在特殊醫療環境工作的醫務人員，應該佩戴N95或者KN95口罩。
為了防霧霾，當然應該佩戴N95或者KN95口罩，前文說過，N95口罩測試時用的就是空氣動力學直徑在0.3微米的氯化鈉顆粒物，因此能夠防住更大的PM2.5霧霾顆粒。醫用外科口罩只是要求顆粒物過濾效率≧30%，遠遠達不到95%的標準。
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手術室中，外科高頻電刀或者超聲刀切割組織時產生大量外科煙氣，包括一氧化碳、丙烯腈以及由組織、血液等形成的微粒等，對手術室醫務人員構成潛在威脅，依靠醫用外科口罩是防不住的，目前尚無處理外科煙氣的強制性保護措施。
戴了口罩還能聞見煙味，是口罩不夠好嗎
很多人有這樣的經歷：明明戴著N95口罩，卻聞見有煙味，結果發現老遠有人在抽煙，是口罩質量有問題嗎？其實，口罩質量并沒有問題。N95中的N是指非油性顆粒物，香煙產生的顆粒是油性顆粒物，當然防不住啦。美國標準中除了N，還有R和P，可以同時防護非油性顆粒物和油性顆粒物，不過普通大眾就不要購買這些有特殊用途、價格更貴的口罩了，這些口罩醫療機構都用不上。
兒童應該如何戴口罩
隨著中小學的復學，兒童口罩又成了熱門。教室里學生集中，一旦出現問題，影響范圍比較大，所以目前仍建議佩戴口罩。兒童臉型較小，不能隨便佩戴成人口罩。網上各種兒童口罩的概念滿天飛，其實目前尚無兒童口罩的強制性標準。選擇兒童口罩最重要的是看大小和密合性，再好的口罩，密合性不好也起不到好的防護效果。
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成人口罩一般長約17厘米，兒童口罩長約12厘米或14厘米， 6歲以下一般用12厘米，6歲以上用14厘米。小嬰兒不要輕易戴口罩，以防窒息。若是有商家聲稱有兒童外科口罩，就要看看包裝上有無“YY0469-2011”字樣，若有此標準就比較靠譜了。戶外體育運動時戴口罩要謹慎，防止引發呼吸困難。
小小口罩，從平時的幾角錢一枚，疫情期間價格猛躥到幾元錢一枚，醫用防護口罩更達到了幾十元一枚的高價位，折射出了經濟上的供需關系。小小口罩學問大：不同環境戴不戴口罩，戴什么口罩都有講究，不選貴的，選合適的才能達到目的。
(>繪畫：王建政；作者：宋剛，作者系北京大學第一醫院泌尿外科副主任醫師)
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